追逐阳光

    近年来，随着人民生活水平不断提高和人们法律意识的逐渐增强，医疗纠纷的发生日益增加。而在当前医院发生的医疗纠纷事件中，大多是由于误诊误治导致的。医疗纠纷已成为当前社会和医院关注的热点、焦点和难点问题，令医务人员头痛，严重影响着医院正常的医疗秩序。现就3例传染病误诊误治所致医疗纠纷分析如下。

    1.病例介绍

    例1：女，1岁半。2006年8月初因发热3天，抽搐1次，意识障碍1天入某县医院，当地县医院未做腰穿查脑脊液，未做头颅CT检查，诊断为流行性乙型脑炎。经过抗感染、降颅压、对症等治疗数天，病人抽搐停止，体温恢复正常，神志转清出院，院外未再服药治疗。半月后再次出现发热、呕吐、嗜睡，仍在当地县医院按乙脑恢复期治疗3天，病情无好转，意识障碍加深，肌力降低，少动，失语。故8月21日转入我院治疗。入院后急查头颅CT“左侧颞顶叶多个大小不等环形低密度影，脑脓肿？”转入脑外科行左颞顶脑脓肿穿刺冲洗引流术，穿刺出黄色黏稠脓液约50ml。穿刺液涂片查见革兰阳性链球菌。术后抗感染、对症治疗15天，病人病愈出院。出院诊断：左颞顶脑脓肿。病人家属指出当地县医院误诊患儿疾病，延误治疗，要求赔偿。经医患双方多次交涉，相关法律规定“医疗事故民事责任构成要件：①医务人员有违法行为，主观上有过失。②有损害性后果。③违法行为与损害性后果有因果关系。”考虑到医务人员没有违法行为，主观上无过失，没有损害性后果，且基层医院医疗条件及医技水平有限，病人家属最后放弃索赔。

    例1表明，当前较多医院存在医疗科技发展局限，医院医疗设备过于简陋，未及时添加必要医疗设施，医务人员临床思维方式片面、经验少或低年资医生医疗知识局限滞后等问题，它们均可导致误诊误治和医疗纠纷的发生。而随着法制的健全和完善，人们的维权意识和自我保护意识增强，同时通讯的进步和网络的发展使病人及其家属能轻易了解疾病的大概，导致了不信任的就医心理或认为主管医师的水平低，怀疑医生的水平，认为医生延误了治疗，故在医疗活动中稍有不如意就可能产生医疗纠纷。这就要求：①医院提高医疗质量和设备建设；②临床医师不断拓展。更新医疗知识，在疾病诊治过程中，转变错误的临床思维方式，注意鉴别诊断，及时完善相关的辅助检查，积极治疗，减少对疾病的延误诊治，减轻病人痛苦，改善医患关系，从而减少医疗纠纷。

    例2：女，25岁。咳嗽、咯痰，心悸半个月到某院门诊传染科，胸片检查“双肺大片粟粒状结节，以肺间质为主，双肺型肺结核？”门诊传染科医生见报告后建议病人住院进一步检查治疗，病人签字拒绝住院并要求抗结核治疗，医生予异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、链霉素抗结核治疗。1周后病人因恶心、呕吐、衰竭再次到该院，做肝肾功检查发现肌酐、尿素氮、尿酸明显升高，白蛋白降低，B超双肾符合慢性肾功能损害表现。最后诊断：慢性肾功能衰竭伴尿毒肺。病人入院后2小时死亡。病人家属以医生使用“链霉素”导致病人肾衰死亡为由到该院医教科状告医生及索赔。经医患交涉：病人双肾B超提示病人使用“链霉素”前已存在慢性肾功能衰竭，病人在病重且诊断不明确下不配合医生诊治，拒绝住院并主动要求抗结核治疗，最终导致医生的误诊误治及病人的死亡，病人承担主要责任。

    此例说明病人不配合医生或隐瞒病情或病情陈述不清等主观因素可导致临床误诊误治。同时部分病人对健康不重视和期望太高，一旦希望的效果没有达到，心理的落差大，患者及亲属易心怀不满，甚至诉诸法律。这需要加强医患沟通，医患沟通中医生起主要作用，要求医生具备高尚医德，不能不耐烦，要善于引导病人回答问题，讲述症状，从而掌握全面的病史资料，得出正确的诊断，减少误诊误治及医疗纠纷。

    例3：男，59岁。咳嗽、咯痰3个月，加重伴呼吸困难10天。既往有7年煤矿工作史。入某医院，胸片“双肺大片实变影，有少许纤维条索影及结节影，肺大疱形成”。予吸氧。抗感染治疗1周，病情无好转。为明确诊断，做痰结核杆菌DNAPCR检测，同时在病人同意下，行肺穿检查，肺穿结束，拔出肺穿针时病人突然大口咯血，死亡。病人死亡后痰结核杆菌DNAPCR检测结果方出，为阳性。病人家属以医生肺穿损伤大血管致病人出血死亡为由将医生和医院告上法院。经尸检作出报告：右上肺血肿及支气管内血凝块形成，肺穿部位与肺内血管出血部位不吻合，肺内广泛矽结节，可见干酪样坏死物。死亡诊断：肺结核伴大咯血，窒息，矽肺。法院组织医疗事故鉴定委员会专家作出鉴定：肺穿可以导致病人紧张，肺血管压力增高，为咯血诱因，但尸检肺穿部位与肺内血管出血部位不吻合，病人死亡与肺穿无直接关系，病人咯血死亡为疾病本身导致；医务人员在病人病重，无创性检查未完善前进行肺穿，适应证掌握欠佳，故应承担次要责任。

    该纠纷的发生，以下因素可致：①部分医生在临床工作中对患者的病情估计不足，应该做的检查不做，告知不详细；②医疗存在意外和未知数，医生的初衷是好的，但有的结果是无法预料的，而患者及其家属对此不理解、不配合，认为是差错；③医疗行业的高风险。高科技的特点常常被患者及其家属忽视，易产生误解。这要求医师在明确诊断中以无创检查优先，并对手术操作的适应证、目的、预后。可能产生的意外等掌握全面，并详细告知病人及其家属，以减少医疗纠纷的发生。

    2.讨论

    医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生分歧而向卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。广义而言，凡病人或其家属对诊疗护理工作不满，认为医务人员在诊疗护理过程中有失误，对病人出现的伤残或死亡，以及诊疗延期或痛苦增多等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件，在未查明事实真相之前，统称为医疗纠纷[3]。它可分为以下四类：①医方(包括医疗机构及其医务人员)医疗行为(包括医方施与患方的所有与医疗有关的行为)恰当且效果已达治疗目的或标准，但患方仍不满意；②使患方产生不满的原因与医疗行为无内在的因果关系；③医方在医疗行为中因不可抗力(如因现有医学知识有限而带来的问题的问题)引起的医疗纠纷；④医方在医疗行为中出现过失，损害了患方利益[4]。本文3例就属于上面后3类。而根据医疗机构和医务人员是否存在过错，

    误诊误治可分为两种类型，有过错的误诊误治和无过错的误诊误治[5]。本文3例病案例1。例3为有过错的误诊误治，例2医疗机构及医务人员无过错。它的分型说明并非所有误诊误治都是医方导致，都有赔偿责任。误诊在一定的情况下是可以避免发生，但某些疾病的误诊却不可避免。宇宙万物是不停变化发展的，疾病也不例外。如疾病规律本身的复杂多变，随着机体抗病能力的提高，会使某些疾病改变其原有的特性，出现新的变化，近几年出现的传染性非典型性肺炎、人感染猪链球菌病、人感染高致病性禽流感等即是例子。在人类认识自身疾病的过程中，总会有新的尚未被认识的疾病出现，无论临床经验多么丰富的医生，也难免会遇到未曾认识的疾病而发生误诊。同时当前医疗科技发展的相对性，各种诊断技术设备和手段欠完善；医务人员个人不可能掌握全部医学成果；病情的个体差异；接诊时间的紧迫性(特别是在急诊情况下)；疾病的早期主要矛盾尚未显露以及临床医疗的探索性，都说明临床误诊误治的客观性与不可避免性。

    临床误诊误治除不可避免的客观情况外，部分医院医疗设备过于简陋，未及时添加必要医疗设施；医务人员责任心不强，医疗作风粗疏；临床思维方式错误，在疾病诊断中临床思维的主观性、片面性、表面性、僵化性；经验少或低年资医生医疗知识局限、滞后；病人隐瞒病情或病情陈述不清等主观因素也可导致临床误诊误治，医院、医务人员或病人存在或多或少的过失。

    由于医疗纠纷的发生严重伤害了医患关系，使医院信誉度下降。经济受损，医务人员感受到很大的精神压力、自信心下降，也给患者和家属带来了伤害和痛苦。为防范医疗纠纷事件的发生，医院需要加强对医务人员的法制教育，增强其法律意识以适应目前的医疗环境；提高医疗质量和设备建设。临床医师需要不断拓展、更新医疗知识，转变错误的临床思维方式，在疾病诊治过程中，注意鉴别诊断，及时完善相关的辅助检查，加强与患者沟通，做好告知义务，以减少对疾病的延误诊治，减轻病人痛苦，从而减少医疗纠纷。

参考文献：

[1]王利明.民法、侵权行为法[M].北京：中国人民大学出版社，1993：533.
[2]张新宝.中国侵权行为法[M].北京：中国社会科学出版社，1995：257.
[3]刘革新.医与法[M].北京：中国人民公安大学出版社，1997.
[4]刘聪.浅谈医疗事故中的归责问题[J].医学与哲学，2004，25(1)：45.
[5]刘占河，张万里，许剑锋，等.刍议各类误诊误治的原因及其法律后果[J].临床误诊误治，2005，18(1)：1-2.

文章引自：李芹.医学与哲学(临床决策论坛版)，2007，28（2）：327.